NTSB issues final report on USS Fitzgerald collision

NTSB issues final report on USS Fitzgerald collision  September 8, 2020

The US National Transport Safety Board (NTSB) has just released its final report on the June 17th 2017 collision between the USS Fitzgerald and containership ACX Crystal (IMO 9360611). The report determined that the probable cause of collision was the failure of the Fitzgerald’s bridge team to take early and substantial action to avoid collision as the give-way vessel in a crossing situation.

Contributory factors were ineffective communication and cooperation among the Fitzgerald crew on the bridge and in the combat information centre (CIC), and the Fitzgerald commanding officer’s insufficient planning for the hazards of the vessel’s intended transit.

Further factors were:

   the Navy’s ineffective oversight of the Fitzgerald in the areas of operations scheduling, crew training, and fatigue mitigation.
   the ACX Crystal watch officer’s lack of early detection of the Navy vessel and insufficient actions to avoid collision once in doubt as to the destroyer’s intentions.

The collision happened shortly after the US Navy destroyer Fitzgerald, with 315 people on board, departed its homeport of Yokosuka, Japan, bound for the Philippines.

The Fitzgerald was traveling southbound at about 22 knots in the bay of Sagami Nada off Japan’s Honshu Island

Containership ACX Crystal, about 40% longer than the Fitzgerald at 731ft, with 21 people on board, was traveling east-northeast at about 18.5 knots in the bay, headed to Tokyo, from Nagoya, Japan.

Neither vessel radioed the other as the distance between the ships continuously decreased. Actions taken by watch officers to avoid impact seconds before the collision were too late. The ships collided. Seven Fitzgerald sailors died in the accident, with three others suffering serious injuries.

No injuries were reported aboard the ACX Crystal. The destroyer sustained extensive damage to its forward starboard side and the ACX Crystal sustained damage to its bow.

The NTSB was the lead federal agency for the investigation and delegated its authority to the US Coast Guard to gather documents and perform interviews on behalf of the NTSB. The NTSB developed the analysis and probable cause based on evidence gathered by the Coast Guard and additional documentation provided by the Navy.

Marine Accident Report 20/02 contained 11 findings, seven identified safety issues, four safety recommendations and the probable cause of the accident.

Identified safety issues include:

   the insufficient training of the Fitzgerald’s crew;
   Fitzgerald crew fatigue;
   the practice of U.S. Navy vessels of not broadcasting AIS signals;
   failure of both ships’ crews to take actions in accordance with the Convention on the International Regulations for Preventing Collisions at Sea;
   insufficient oversight and directive by the US Navy;
   the commanding officer’s inadequate assessment of the transit route’s hazards;
   the commanding officer’s decision to not augment bridge watchstanding personnel with a more experienced officer.

As a result of its investigation the NTSB issued three safety recommendations to the Navy and one to Sea Quest Management Inc., the operator of the ACX Crystal.

Two safety recommendations issued to the Navy called for review and revision of fleetwide training and qualification requirements for officers of the deck related to the collision regulations, as well as review and revision of bridge resource management training. The third recommendation to the Navy sought the broadcast of AIS information when in the vicinity of commercial vessel traffic, at all times, unless such broadcasts could compromise tactical operations.

“This tragedy highlights the importance of keeping a vigilant watch, determining the risk of collision, and the role of the Automatic Identification System,” said Morgan Turrell, Acting Director of the NTSB’s Office of Marine Safety. “If you are in doubt of another vessel’s intentions, you need to use proper sound and visual signals, and then take early and effective action to avoid a collision.”

The safety recommendation issued to Sea Quest Management Inc sought additional training for navigation officers on collision avoidance regulations, radar and automatic radar plotting aids.

2008-built, Philippines-flagged, 29,060 gt ACX Crystal is owned by Olympic Steamship Co SA care of manager Sea Quest Management Inc of Manila, Philippines. It is entered with Japan Club (Tokyo Office In Charge) on behalf of Olympic Steamship Co SA.

https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Pages/mar2002.aspx

Traduction
Le National Transport Safety Board (NTSB) des États-Unis vient de publier son rapport final sur la collision du 17 juin 2017 entre l'USS Fitzgerald et le porte-conteneurs ACX Crystal (IMO 9360611). Le rapport a déterminé que la cause probable de l’abordage était l’incapacité de l’équipe à la passerelle du Fitzgerald de prendre des mesures précoces et substantielles pour éviter une collision en tant que navire cédant en situation de franchissement.

Les facteurs contributifs étaient une communication et une coopération inefficaces entre l’équipage du Fitzgerald sur la passerelle et dans le centre d’information de combat (CIC), et la planification insuffisante du commandant du Fitzgerald face aux dangers du transit prévu du navire.

D'autres facteurs étaient:

la supervision inefficace du Fitzgerald par la Marine dans les domaines de la planification des opérations, de la formation des équipages et de l’atténuation de la fatigue.
le manque de détection précoce du navire de la marine par l'officier de quart ACX Crystal et des actions insuffisantes pour éviter une collision en cas de doute quant aux intentions du destroyer.

La collision s'est produite peu de temps après que le destroyer de la marine américaine Fitzgerald, avec 315 personnes à bord, a quitté son port d'attache de Yokosuka, au Japon, à destination des Philippines.

Le Fitzgerald roulait vers le sud à environ 22 nœuds dans la baie de Sagami Nada au large de l'île japonaise de Honshu

Le porte-conteneurs ACX Crystal, environ 40% plus long que le Fitzgerald à 731 pieds, avec 21 personnes à bord, voyageait est-nord-est à environ 18,5 nœuds dans la baie, se dirigeant vers Tokyo, depuis Nagoya, au Japon.

Aucun des deux navires n'a transmis l'autre par radio, la distance entre les navires diminuant continuellement. Les mesures prises par les agents de quart pour éviter l'impact quelques secondes avant la collision étaient trop tardives. Les navires sont entrés en collision. Sept marins Fitzgerald sont morts dans l'accident, et trois autres ont été grièvement blessés.

Aucun blessé n'a été signalé à bord de l'ACX Crystal. Le destroyer a subi d'importants dommages à son côté tribord avant et l'ACX Crystal a subi des dommages à sa proue.

Le NTSB était le principal organisme fédéral chargé de l'enquête et a délégué à la Garde côtière américaine son pouvoir de rassembler des documents et de mener des entrevues au nom du NTSB. Le NTSB a développé l'analyse et la cause probable sur la base des preuves recueillies par la Garde côtière et de la documentation supplémentaire fournie par la Marine.

Le rapport d'accident maritime 20/02 contenait 11 constatations, sept problèmes de sécurité identifiés, quatre recommandations de sécurité et la cause probable de l'accident.

Les problèmes de sécurité identifiés comprennent:

la formation insuffisante de l’équipage du Fitzgerald;
Fatigue de l'équipage du Fitzgerald;
la pratique des navires de la marine américaine de ne pas diffuser de signaux AIS;
l’incapacité des équipages des deux navires à prendre des mesures conformément à la Convention sur le Règlement international pour la prévention des abordages en mer;
surveillance et directive insuffisantes de la part de la marine américaine;
l’évaluation inadéquate par le commandant des dangers de l’itinéraire de transit;
la décision du commandant de ne pas augmenter le personnel de quart à la passerelle par un officier plus expérimenté.

À la suite de son enquête, le NTSB a émis trois recommandations de sécurité à la Marine et une à Sea Quest Management Inc., l'exploitant de l'ACX Crystal.

Deux recommandations de sécurité adressées à la Marine appelaient à l'examen et à la révision de la formation et des exigences de qualification des officiers du pont liées aux règlements sur les abordages, ainsi qu'à l'examen et à la révision de la formation en gestion des ressources à la passerelle. La troisième recommandation adressée à la Marine visait à diffuser en permanence des informations AIS à proximité de navires commerciaux, à moins que ces émissions ne compromettent les opérations tactiques.

«Cette tragédie met en évidence l’importance de surveiller de près, de déterminer le risque de collision et le rôle du système d’identification automatique», a déclaré Morgan Turrell, directeur par intérim du Bureau de la sécurité maritime du NTSB. «Si vous avez un doute sur les intentions d’un autre navire, vous devez utiliser les signaux sonores et visuels appropriés, puis prendre des mesures précoces et efficaces pour éviter une collision.»

La recommandation de sécurité adressée à Sea Quest Management Inc. visait à obtenir une formation supplémentaire pour les agents de navigation sur les règles d'évitement des collisions, le radar et les aides au traçage radar automatique.

Construit en 2008, sous pavillon des Philippines, 29 060 gt ACX Crystal est la propriété d'Olympic Steamship Co SA aux soins du gérant Sea Quest Management Inc de Manille, Philippines. Il est conclu avec Japan Club (Tokyo Office In Charge) au nom d'Olympic Steamship Co SA.